據(jù)臺灣《聯(lián)合報》報道，臺灣行政部門“10·21鐵路事故行政調(diào)查小組”16日下午公布10月21日臺鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調(diào)查結(jié)果。調(diào)查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機械設(shè)備及組織管理等個別層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時能夠有效處置，本次事故就不會發(fā)生。
10月21日下午，臺鐵第6432車次普悠瑪列車行經(jīng)宜蘭縣蘇澳新馬車站時翻車出軌，造成18人死亡、200多名旅客受傷。
臺灣行政部門“10·21鐵路事故行政調(diào)查小組”召集人吳澤成11月26日表示，后續(xù)將就各項事實發(fā)現(xiàn)及事故原因，深入探討潛在問題，研究提出改善對策。
調(diào)查小組表示，經(jīng)檢驗核對各重要事證，包括相關(guān)監(jiān)視影像、列車控制監(jiān)視系統(tǒng)(TCMS)記錄、自動列車防護系統(tǒng)(ATP)記錄單元、通聯(lián)記錄、相關(guān)標準作業(yè)程序規(guī)章、路線及車輛維修記錄等，有10月21日事故當天5個重要事實發(fā)現(xiàn)。
第一，事故列車2組主風泵在發(fā)車前就強制停機，未正常運作，使列車自15時39分12秒起共發(fā)生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
第二，司機16時17分55秒隔離ATP系統(tǒng)；司機16時47分59秒通聯(lián)提及“現(xiàn)在把ATP關(guān)起來”，機車調(diào)度員回復：“ATP關(guān)起來會好嗎？”
第三，事故列車ATP遠程監(jiān)視系統(tǒng)未聯(lián)機，致未發(fā)出告警信息。
第四， 事故列車16時44分51秒從羅東站出發(fā)，速度把手置于140千米/時段位，16時46分58秒列車速度達140千米/時。16時46分57秒起，司機與機車調(diào)度員、臺北機務(wù)段檢查員通聯(lián)(通話時間共2分鐘09秒)，嘗試排除列車異常狀況，未操作剎車把手，列車未減速進入彎道，16時49分27秒速度141千米/時，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最后記錄顯示，速度把手置于OFF段位，車速135千米/時。
第五，人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態(tài)、ATP軟硬件、列車傾斜裝置、速度把手、數(shù)字速度表及相關(guān)設(shè)備(車輪、轉(zhuǎn)向架等)，無異常。
調(diào)查小組表示，綜合上述事實發(fā)現(xiàn)，歸納本次事故原因如下：
事故列車以超過限速(75千米/時)的速度(141千米/時)進入半徑306米的新馬站彎道，致列車前進方向第1節(jié)車廂右側(cè)車輪浮起后出軌并向左側(cè)傾覆，隨后，第2至第8節(jié)車廂也相繼出軌。
事故列車行進中，因主風泵異常，發(fā)生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關(guān)人員采取的運轉(zhuǎn)決策及應(yīng)變處置行為未排除異常狀況；司機在列車行進中同時持續(xù)通聯(lián)，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前，未依規(guī)定減速。
同時，ATP系統(tǒng)被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠程監(jiān)視功能未聯(lián)機，致相關(guān)防護措施均未被執(zhí)行。
調(diào)查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機械設(shè)備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時能夠有效處置，本次事故就不會發(fā)生。
調(diào)查小組表示，截至目前為止，根據(jù)本事故調(diào)查所得各項事實發(fā)現(xiàn)，應(yīng)可推斷事故原因，然而，為使調(diào)查報告更具科學專業(yè)分析基礎(chǔ)及作證，調(diào)查小組仍將持續(xù)委托學術(shù)或?qū)I(yè)機構(gòu)辦理曲線翻覆臨界速度仿真及列車出軌后車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。
有關(guān)本事故所涉檢討改善事項，調(diào)查小組已于調(diào)查過程中就需立即改善事項，包括督促司機不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉(zhuǎn)、檢討ATP隔離相關(guān)規(guī)定、 完成普悠瑪列車ATP遠程監(jiān)視聯(lián)機、確實找出主風泵異常原因并改善、搶修后新馬站軌道平整再改善等，已要求臺鐵局落實執(zhí)行。后續(xù)將就各項事實發(fā)現(xiàn)及事故原因深入探討潛在問題，研究提出完整改善對策。置于調(diào)查報告的定稿，還需持續(xù)完成。
調(diào)查小組表示，截至目前，已召開7次委員會議、38次工作會議，3批次共31人次人員訪談、2次實車模擬測試、3次現(xiàn)場勘查，另委托臺灣成功大學土木系、臺灣大學軌道科技研究中心、臺灣世曦工程顧問公司、臺灣財團法人中興工程顧問社協(xié)助進行相關(guān)專業(yè)分析或模擬。
