福州市醫(yī)療保障局局長葉玲（右）接聽12345熱線。
昨日，福州市醫(yī)療保障局（簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保局”）局長葉玲接聽12345熱線，回答群眾提問。
昨日9時(shí)至11時(shí)，12345熱線領(lǐng)導(dǎo)接聽專席共接聽、回訪17個(gè)訴求件，涉及參保繳費(fèi)、醫(yī)療保障待遇政策、異地就醫(yī)、便民經(jīng)辦服務(wù)等問題。
葉玲表示，福州市醫(yī)保局高度重視12345訴求件辦理工作，及時(shí)收集群眾熱點(diǎn)訴求，主動(dòng)分析研判存在的問題并高效解決，致力打造醫(yī)保服務(wù)暢通便民的“連心橋”“高速路”。市醫(yī)保局不斷提升12345訴求件辦理質(zhì)效，積極為群眾辦實(shí)事解難題，近年來12345平臺(tái)及時(shí)查閱率、辦理率均為100%，滿意率超99%。
因工受傷不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
訴求：12月12日我騎自行車摔傷了，后續(xù)住院時(shí)，院方要求我開個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷證明。我的家人12月13日到市醫(yī)保中心4號(hào)窗口開證明，但工作人員認(rèn)為我屬于工傷，導(dǎo)致我走不了個(gè)人醫(yī)保。
答復(fù)：根據(jù)《社保法》，工傷保險(xiǎn)不納入醫(yī)保基金支付范圍。如果您不是屬于因工受傷，就可以享受正常的醫(yī)保待遇?，F(xiàn)在您的單位為您出具非工作原因受傷的說明了嗎？如果已經(jīng)準(zhǔn)備好材料了，可以到市醫(yī)保中心鼓樓管理部窗口申請(qǐng)報(bào)銷結(jié)算。
串換項(xiàng)目結(jié)算
藥店負(fù)責(zé)人被約談
訴求：本人在晉安一藥店購買一盒維生素C，買單時(shí)營業(yè)員問我支付方式是什么，我出示了醫(yī)保卡。付完款之后我向營業(yè)員索要發(fā)票，營業(yè)員說因醫(yī)保不能支付保健食品，所以用其他東西代替刷，故開不了相應(yīng)發(fā)票，只能開收據(jù)。
答復(fù)：我們組織人員到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，這家藥店確實(shí)存在您反映的情況，感謝您的監(jiān)督?，F(xiàn)在我們已經(jīng)根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談并責(zé)令整改，醫(yī)保也拒付了這筆違規(guī)費(fèi)用。我們會(huì)舉一反三，持續(xù)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。
正華積德門診部誘導(dǎo)刷醫(yī)?？ㄙI米
訴求：我爺爺最近被朋友帶到正華積德（六一中路店）門診部，說是過來刷醫(yī)保卡會(huì)送米，然后開了12元的中藥。結(jié)果沒有小票，藥也沒給，等于是用醫(yī)?？ɡ锏腻X買了米。他們告訴我爺爺，如果有推薦朋友來還會(huì)額外再送米，人越多越好。請(qǐng)問該行為合規(guī)合法嗎？
答復(fù)：對(duì)于您反映的正華積德門診部誘導(dǎo)參保人用醫(yī)?？ㄙI米的問題，我們已將其納入醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)管范圍，并開展了現(xiàn)場(chǎng)核查。該機(jī)構(gòu)的做法違反了醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)規(guī)定，目前我們除了追回核查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)?；鹜猓€暫停了4名醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的涉嫌存在的其他違法行為，已經(jīng)移送公安部門偵查。
電子和實(shí)體醫(yī)?？ň稍卺t(yī)療機(jī)構(gòu)使用
訴求：市、街道、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只可以使用電子醫(yī)?？?，不可以使用社保實(shí)體卡嗎？這是強(qiáng)制要求？
答復(fù)：電子醫(yī)?？ㄊ菄裔t(yī)保局為推動(dòng)數(shù)字醫(yī)保，在全國推廣的一種方便參保人員無卡結(jié)算的方式，類似于我們的支付寶和微信付款。這個(gè)做法因?yàn)閯傞_始推廣使用，大家還不太習(xí)慣，醫(yī)保部門沒有強(qiáng)制要求參保人員必須使用電子醫(yī)保卡。我們?cè)鴮ｉT下文要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分尊重參保人的個(gè)人意愿，不搞一刀切。
親屬醫(yī)?？?/p>
無故被停用可申訴
訴求：我陪家人到醫(yī)院就診時(shí)被告知，親屬的醫(yī)?？ū煌Ｓ?，無法使用醫(yī)保結(jié)算，最后只能用現(xiàn)金自費(fèi)結(jié)算。
答復(fù)：我們沒有對(duì)您親屬的社會(huì)保障卡進(jìn)行停用操作，社會(huì)保障卡的主管部門屬于人社部門。據(jù)了解，使用社?？床≠徦庍M(jìn)行醫(yī)保結(jié)算只是其中一項(xiàng)功能。經(jīng)協(xié)查，人社部門近日對(duì)持卡人的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查處理，部分人員可能被誤判，造成社?？ㄍＳ?，影響其持社?？ň歪t(yī)結(jié)算，目前已恢復(fù)。
您家人屬于職工醫(yī)保退休人員，醫(yī)保參保狀態(tài)正常有效，已在附一醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以提供醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、門診病歷，向醫(yī)保部門申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)用手工結(jié)算手續(xù)。
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線800元以上、最高限額2萬元（含）以下的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)為80%。
如果以后遇到這種實(shí)體社?？ü收匣蛭磾y帶的情況，可以通過本人醫(yī)保電子憑證進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。老年人使用智能手機(jī)不便，家人陪同老年人就醫(yī)時(shí)，可通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序或者“閩政通”App醫(yī)保服務(wù)模塊開通“親情代辦”功能，在該模塊添加您親屬信息后，家人可代為展示醫(yī)保電子憑證方便就醫(yī)時(shí)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
無法領(lǐng)取生育津貼該怎么辦？
訴求：我于去年生育一孩，但至今無法領(lǐng)取生育津貼。
回復(fù)：您是2022年1月從廈門市醫(yī)保轉(zhuǎn)移至福州醫(yī)保。經(jīng)與您確認(rèn)，廈門醫(yī)保的參保憑證開具至2021年9月，2021年10月起您未在原公司上班，也沒有再申報(bào)新就業(yè)單位或以靈活就業(yè)人員身份參保，因此，您2021年10月之后醫(yī)保（生育）繳費(fèi)賬目空缺，導(dǎo)致生育津貼無法發(fā)放。經(jīng)研究，允許您辦理個(gè)人清欠，將2021年10月之后的醫(yī)保欠費(fèi)補(bǔ)齊。待你補(bǔ)交欠費(fèi)后，就可以領(lǐng)取生育津貼了。
到外省就醫(yī)
可提前辦理備案
訴求：我在福州公司交職工醫(yī)保，近期打算去北京旅游一段時(shí)間。如果在北京看病，能用福州的醫(yī)保電子憑證嗎？
答復(fù)：如果您在外省就醫(yī)，需要辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)。您到北京旅游，時(shí)間較短，建議您辦理跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案。
備案有效期為6個(gè)月，在安置地全國聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院、門診就醫(yī)可即時(shí)刷卡或刷醫(yī)保碼結(jié)算。
慢性支氣管炎
醫(yī)保最高支付12萬元
訴求：我親戚參加的是福州的職工醫(yī)保，最近得了慢性支氣管炎，這個(gè)病種能辦理特殊病種嗎？如果可以的話享受怎樣的待遇？
答復(fù)：慢性支氣管炎是職工醫(yī)保門診特殊病種的一種，可以辦理特殊病種登記備案。
該病種年度最高支付限額為12萬元（最高支付限額包括起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）。年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：起付線均為800元，在職職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%，退休職工報(bào)銷90%；在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消起付線，在職職工在社區(qū)報(bào)銷90%，退休職工報(bào)銷94%。
