購(gòu)買“健康醫(yī)療險(xiǎn)”時(shí)，在投保人未對(duì)自身身體健康狀況如實(shí)告知的情況下，保險(xiǎn)公司經(jīng)常以此為由拒賠。對(duì)于常見(jiàn)的結(jié)節(jié)、囊腫等疾病，投保時(shí)未告知，保險(xiǎn)公司能不能因此拒賠呢？近日，鼓樓法院審結(jié)了一起健康保險(xiǎn)合同糾紛案件。
2019年11月，張女士體檢發(fā)現(xiàn)存在卵巢囊實(shí)性結(jié)節(jié)及右卵巢強(qiáng)回聲團(tuán)。由于并無(wú)顯著癥狀，張女士未進(jìn)行手術(shù)治療。
2020年4月，張女士投保了某保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)，保障項(xiàng)目包含惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償200萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款約定，張女士應(yīng)如實(shí)告知目前及過(guò)往未出現(xiàn)過(guò)惡性腫瘤、良性腫瘤（不包括子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、卵巢囊腫）等。若其健康狀況與告知內(nèi)容不符，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕承保；若發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。張女士另簽署了《投保人聲明》，其健康狀況符合要求，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款已充分理解并接受。
2020年9月，張女士因病住院，并確診卵巢惡性腫瘤，隨后，進(jìn)行了手術(shù)治療與化療，共支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)余元。其間，張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。2020年12月，保險(xiǎn)公司以張女士在獲得被保資格前，已患有與本次索賠疾病相關(guān)的既往癥，該次事故所造成的損失屬于責(zé)任免除范圍為由拒賠。張女士隨即將保險(xiǎn)公司訴至鼓樓法院。
張女士體檢報(bào)告上所載的結(jié)節(jié)囊腫是否屬于既往癥？保險(xiǎn)公司能否以張女士未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠？
鼓樓法院經(jīng)審理認(rèn)為，張女士于2019年11月所患“卵巢囊實(shí)性結(jié)節(jié)及右卵巢強(qiáng)回聲團(tuán)”性質(zhì)并不明確，且無(wú)證據(jù)證明彼時(shí)張女士已出現(xiàn)了惡性腫瘤相關(guān)明顯癥狀。在此情形下，不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的一般普通謹(jǐn)慎人士難以就腫瘤性質(zhì)及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，要求其立即就性質(zhì)未定的腫物進(jìn)行手術(shù)治療亦有違常理。若將確診癌變前性質(zhì)未明確的腫物均認(rèn)定為既往癥范疇，將不當(dāng)減輕保險(xiǎn)人責(zé)任，加重被保卵巢囊險(xiǎn)人責(zé)任，不符合投保人的投保預(yù)期。因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為張女士在投保前患有既往癥而拒賠，于法無(wú)據(jù)，亦有違公平。
此外，保險(xiǎn)公司在向投保人詢問(wèn)時(shí)，在問(wèn)卷中明確說(shuō)明卵巢囊腫不屬于應(yīng)當(dāng)告知的疾病?，F(xiàn)保險(xiǎn)公司再以此主張張女士未履行如實(shí)告知義務(wù)，于法無(wú)據(jù)。鼓樓法院判決保險(xiǎn)公司支付張女士保險(xiǎn)金5萬(wàn)余元。判決作出后，保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。（記者 林春長(zhǎng) 通訊員 呂穎 葉培欣）
來(lái)源：福州晚報(bào)
