典型案例：2022年1月，陳先生岳父在工作時不慎受傷，前往醫(yī)院檢查治療，診斷為“膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷”，“肩胛骨骨折”等，前后治療共計自費7萬元，案件經(jīng)過我司審核，被保險人岳父因意外傷害住院出險，且就診醫(yī)院屬于保單約定的釋義醫(yī)院，保險責(zé)任成立，最終我司賠付醫(yī)療費5.6萬元。
案例分析：在保險期間內(nèi)，被保險人本人、主被保險人的法定父母、主被保險人的法定配偶、主被保險人法定配偶的法定父母、主被保險人的法定子女遭受的意外傷害事故，并在符合本條款釋義的醫(yī)院（以下簡稱“釋義醫(yī)院”）進行治療，自事故發(fā)生或疾病診斷之日起一百八十日內(nèi)實際支出的必需且合理的醫(yī)療費用，保險人按保險單載明的免賠額和賠付比例計算給付意外傷害醫(yī)療保險金。
平安產(chǎn)險廈門分公司溫馨提醒您：
一、何為意外傷害？
意外傷害，是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。其中外來是指身體外部原因造成的事故；突發(fā)是指意外傷害在極短時間內(nèi)發(fā)生，來不及預(yù)防；非本意是指預(yù)料外的和非故意的事故；非疾病是指并非由疾病引發(fā)的身體傷害。
二、釋義醫(yī)院如何確定？
釋義醫(yī)院，是指保險人與投保人約定的定點醫(yī)院，如未約定定點醫(yī)院的，則指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復(fù)、護理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療及護理服務(wù)。
