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福建省人民政府辦公廳關(guān)于
完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見
閩政辦〔2022〕2號
各設(shè)區(qū)市人民政府、平潭綜合實驗區(qū)管委會，省人民政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診保障力度，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），經(jīng)省政府同意，制定本實施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，在我省現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制，統(tǒng)一全省門診共濟保障待遇，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。在全省開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，進一步提高保障水平。年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定。最高支付限額原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的25%左右確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，其中在職人員的支付比例為75%、退休人員的支付比例為80%，在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的支付比例分別再增加10個百分點。在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入普通門診統(tǒng)籌起付線累計）。已全面實行按費用保障的統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合實際適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種。統(tǒng)一職工醫(yī)保門診特殊病種種類，在原有基礎(chǔ)上調(diào)整設(shè)定29個門診特殊病種。門診特殊病種參照住院管理，年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定，最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例原則上參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定。在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。已全面實行按費用保障的統(tǒng)籌區(qū)可繼續(xù)按照現(xiàn)有方式保障，不實行門診特殊病種政策。
全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，以2021年統(tǒng)計部門公布的當(dāng)?shù)厣夏甓葦?shù)據(jù)為準(zhǔn)，并保持相對固定。2024年起，涉及調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)的事項，由省級醫(yī)保部門會同財政部門研究確定。
（三）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額按各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
（四）設(shè)置政策調(diào)整過渡期。個人賬戶劃撥和門診待遇政策聯(lián)動實施，逐步調(diào)整，2023年底全部統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)改革目標(biāo)。
1.個人賬戶劃撥調(diào)整。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。退休人員2022年3月起按降低1個百分點左右的比例減少個人賬戶劃入，2023年底前改為按定額劃入。
2.門診待遇調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)2022年3月起逐步規(guī)范和調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及門診特殊病種種類，待遇水平低于全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)于2023年底前調(diào)整到位；普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額、門診特殊病種起付待遇高于全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的，可維持現(xiàn)有待遇不變。條件成熟后門診共濟保障將探索由病種保障向費用保障過渡。
醫(yī)保年度和自然年度不一致且個人賬戶實行預(yù)劃撥的統(tǒng)籌區(qū)，可自行制定過渡方案，應(yīng)確保2023年底實現(xiàn)改革目標(biāo)。
（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
三、配套措施
（一）優(yōu)化管理服務(wù)。建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（二）加強監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（三）完善付費機制。建立并完善與門診共濟保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級政府要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。
（二）積極穩(wěn)妥推進。各統(tǒng)籌區(qū)政府要按照本實施意見，科學(xué)決策，統(tǒng)籌安排，結(jié)合本地實際進一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，于2022年2月底前出臺當(dāng)?shù)貙嵤┺k法，按要求組織實施。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌區(qū)要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
福建省人民政府辦公廳
2022年1月5日
