臺海網(wǎng)4月27日訊 據(jù)泉州晚報報道 日前，泉州市醫(yī)保局通報2021年全市醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例，涉及重復(fù)報銷騙取醫(yī)保基金案和定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)案等。
案例一
2021年5月，泉州市醫(yī)保局安溪分局在對省醫(yī)保局移交疑似重復(fù)報銷數(shù)據(jù)開展核查中，發(fā)現(xiàn)安溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人劉某在深圳和泉州兩地重復(fù)參加醫(yī)保。
2018年5月至2020年8月，劉某在深圳第三人民醫(yī)院住院或特殊門診刷卡結(jié)算后，隱瞞其在深圳醫(yī)保報銷的事實，采取遮蓋重要字眼、修改部分內(nèi)容等方式變造醫(yī)療費票據(jù)，并持變造后的醫(yī)療費票據(jù)到安溪縣醫(yī)保窗口重復(fù)報銷，涉嫌騙取醫(yī)?；?14816.77元。根據(jù)《刑法》《社會保險法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，泉州市醫(yī)保局安溪分局于2021年6月28日將該案依法移送安溪縣公安機關(guān)立案查處。
案例二
2021年1月15日，泉州市醫(yī)保局鯉城分局在開展專項檢查中發(fā)現(xiàn)，泉州成功醫(yī)院存在未經(jīng)備案到安溪縣魁斗鎮(zhèn)奇觀村開展義診活動，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治療，以及多收心電事件記錄費用、超醫(yī)保限定支付范圍報銷非布司他等違規(guī)行為。
根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心鯉城分中心對該院拒付違規(guī)費用54128.51元，收取違約金108144.12元，發(fā)放“黃牌”和約談處理。
案例三
2021年4月15日，市醫(yī)保中心臺商投資區(qū)分中心在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，泉州臺商投資區(qū)弘潤醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師吳某因病住院期間未到弘潤醫(yī)院上班。該院新收治患者由其他醫(yī)師制定診療方案和醫(yī)囑后與吳某進行溝通，經(jīng)其同意后以其名義書寫病歷、病程、醫(yī)囑等醫(yī)學(xué)文書，并使用其醫(yī)保醫(yī)師賬號傳輸數(shù)據(jù)。2021年6月18日，市醫(yī)保中心臺商投資區(qū)分中心將該問題線索移交泉州臺商投資區(qū)管委會民生保障局依法查處，并根據(jù)調(diào)查情況和區(qū)民生保障局處理結(jié)果，查實涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金368614.38元。
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，市醫(yī)保中心臺商投資區(qū)分中心對該院追回違規(guī)使用基金368614.38元，收取違約金338614.38元，發(fā)放“警示函”，暫停吳某醫(yī)保處方權(quán)6個月的處理。
案例四
2021年8月17日至18日，在全市醫(yī)?；鸾徊鏅z查中，市醫(yī)保局檢查組發(fā)現(xiàn)，永春縣醫(yī)院存在將超醫(yī)保限定支付范圍和超門診特殊病種可支付范圍醫(yī)藥費用納入醫(yī)保結(jié)算、分解收費、重復(fù)收費等違規(guī)行為，涉及金額共計36.43萬元。根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，市醫(yī)保中心永春分中心對該院拒付違規(guī)金額36.43萬元，收取違約金36.39萬元，發(fā)放“警示函”處理。
案例五
2021年10月20日,泉州市醫(yī)保中心石獅分中心在日常檢查中發(fā)現(xiàn)石獅仁德康復(fù)醫(yī)院存在電動起立床訓(xùn)練和運動療法服務(wù)時間未達標，同時重復(fù)收取截癱肢體綜合訓(xùn)練與運動療法費用等違規(guī)行為，涉及金額57348.58元。根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心石獅分中心對該院拒付違規(guī)費用57348.58元，收取違約金57348.58元，發(fā)放“警示函”處理。
案例六
2021年7月13日，泉州市醫(yī)保局豐澤分局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，泉州市康安順醫(yī)藥有限責(zé)任公司豐澤區(qū)燈星分公司通過分享參保人電子醫(yī)保憑證付款碼的方式，為被暫停醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)權(quán)限的泉州市康安順醫(yī)藥有限責(zé)任公司結(jié)算購藥費用的違規(guī)行為。根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心豐澤分中心對該藥店解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點，發(fā)放“紅牌”處理。
（記者 許奕梅 通訊員 王月清）
