三明在哪里？三明是怎么做到的？這幾年，許多醫(yī)療從業(yè)者都在關(guān)心這個(gè)問(wèn)題。

　　2012年以來(lái)，這個(gè)閩西地級(jí)市統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革，取得初步成效。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“兩票制”等做法在全國(guó)得到推廣。

　　2017年3月24日，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十三次會(huì)議上，高度肯定三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，指出“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣”。2019年7月24日，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會(huì)第九次會(huì)議上，再次強(qiáng)調(diào)要總結(jié)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。

　　這幾年，全國(guó)各地共有1400多批、1.7萬(wàn)余人次考察學(xué)習(xí)“三明醫(yī)改”。“你們是怎么做到的？”三明市醫(yī)保局局長(zhǎng)徐志鑾分享答案：“三明醫(yī)改是被逼出來(lái)的，但只要老百姓得實(shí)惠，再怎么難都是值得的。”

　　讓藥品“沒(méi)有中間商賺差價(jià)”

　　三明市民陳瑞幫今年73歲，患高血壓、糖尿病10多年，以往三天兩頭就得往醫(yī)院和藥店跑，每年買藥要花費(fèi)上萬(wàn)元。

　　今年5月，陳瑞幫開藥時(shí)注意到，一款常用藥阿卡波糖便宜了很多。一問(wèn)才知道，原來(lái)醫(yī)保部門對(duì)國(guó)家集中采購(gòu)的藥品作了對(duì)接調(diào)整，很多藥品都降價(jià)了。更讓他高興的是，進(jìn)口的阿卡波糖也被納入慢病免費(fèi)送醫(yī)送藥范圍，今后他在家門口的社區(qū)服務(wù)中心就可以開藥了。

　　用藥成本的降低，直接原因來(lái)自醫(yī)改：醫(yī)保報(bào)銷比例逐漸提高、藥品價(jià)格逐漸下降。2012年啟動(dòng)的“三明醫(yī)改”，將藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)作為重點(diǎn)之一，從治藥控費(fèi)入手，實(shí)行藥品“零差率”銷售，建立藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)“三明聯(lián)盟”。

　　“買藥、用藥和付費(fèi)各環(huán)節(jié)由分散管理變?yōu)榧泄芾?。?jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是由衛(wèi)健部門和醫(yī)院‘點(diǎn)菜’，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)采購(gòu)和‘下單’，共同替百姓管好醫(yī)?；鸬?lsquo;錢袋子’。”徐志鑾說(shuō)。

　　大多數(shù)藥品價(jià)格的居高不下，都離不開藥品流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)。2012年4月起，三明開始治理流通領(lǐng)域的藥價(jià)虛高，重點(diǎn)監(jiān)控了129個(gè)品規(guī)的輔助性、營(yíng)養(yǎng)性“神藥”，這些藥品的特點(diǎn)是高回扣，“療效不確切、價(jià)格很確切”。有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和為其配送的企業(yè)，被列入商業(yè)賄賂不良記錄企業(yè)黑名單，遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務(wù)人員行賄。監(jiān)控當(dāng)月，全市藥品支出下降1673萬(wàn)元。

　　以往，許多患者反映藥價(jià)負(fù)擔(dān)重的背后，還隱藏著醫(yī)生“大處方”的問(wèn)題。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況的長(zhǎng)期存在，醫(yī)生手上的處方很大程度上決定了患者最終的治病負(fù)擔(dān)。為控制“大處方”，三明嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)，明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方”。

　　除了藥品，醫(yī)用耗材也是患者的一大負(fù)擔(dān)。從2013年2月起，三明市所有公立醫(yī)院實(shí)行藥品（含中藥飲片）、耗材零加成。2016年開始，三明又參照藥品聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)辦法，先后完成6批醫(yī)用耗材（試劑）聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)。以2016年8月開展的第二批限價(jià)采購(gòu)為例，骨科（創(chuàng)傷類）耗材平均降幅28.58%，最大降幅73.66%。

　　藥品與耗材的降價(jià)，給老百姓帶來(lái)了實(shí)惠。以陳瑞幫老人長(zhǎng)期服用的糖尿病藥物阿波卡糖為例，以前每盒售價(jià)是100元左右，改革后每盒只要9.21元，一年的花費(fèi)從3000多元直降到300元左右。

　　“以健康為中心，這是我們所有改革工作的方向。”徐志鑾坦言，改革過(guò)程中面臨著不少阻力。因?yàn)橹饕獕嚎s流通環(huán)節(jié)的藥品成本，有些藥品經(jīng)銷商和醫(yī)藥代表非常抵制，網(wǎng)上甚至還流傳著許多文章，呼吁醫(yī)藥企業(yè)“封殺”三明，但此類做法能遏制藥價(jià)虛高，直接減輕老百姓的看病負(fù)擔(dān)，三明仍將繼續(xù)堅(jiān)持下去。

　　讓醫(yī)生有獲得感

　　幾年下來(lái)，三明全市的藥品與耗材價(jià)格大幅下降，同時(shí)，醫(yī)生的診療收入逐年增長(zhǎng)。

　　三明市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師陳曉帆每年都能感受到收入的增加：“從2013年開始實(shí)行年薪制，這六七年下來(lái)，平均每個(gè)醫(yī)生的收入增加了3倍左右。”這正是三明醫(yī)改的獨(dú)特之處：首先解決以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題，為后續(xù)改革舉措贏得空間。

　　數(shù)據(jù)顯示，2013年以來(lái)，三明全市通過(guò)藥品耗材價(jià)格調(diào)整增加醫(yī)療服務(wù)收入達(dá)48.7億元。與此同時(shí)，看病總支出中，醫(yī)生的診療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用的比例從2011年的18∶60∶22，逐漸調(diào)整為2019年的41∶34∶25，醫(yī)生的收入明顯增長(zhǎng)。2019年，三明全市公立醫(yī)院工資總額達(dá)14.06億元，為改革前的3.68倍。

　　與之相應(yīng)的是，醫(yī)生看病更認(rèn)真了。陳曉帆還記得，剛工作時(shí)許多醫(yī)生尤其是老專家不愿意坐門診，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候接待的病人都是輕微癥狀的，有的甚至感冒發(fā)燒也要掛專家號(hào)。

　　“而且人均150元的診療費(fèi)用中，醫(yī)生的直接診療費(fèi)用僅僅五六元，根本體現(xiàn)不出醫(yī)生的工作價(jià)值。”陳曉帆還記得，以往為了提高醫(yī)生的收入水平，市區(qū)的大醫(yī)院不得不跟基層醫(yī)院“搶病人”，醫(yī)生看病的時(shí)間也因此大大縮短。巨大的虹吸效應(yīng)把大量病人都吸引到大型醫(yī)院，造成“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的景象。

　　改革后，三明醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值實(shí)打?qū)嵉玫襟w現(xiàn)。同樣是150元的門診診療費(fèi)用，醫(yī)生的診療費(fèi)和藥師的服務(wù)費(fèi)能占到50%左右，“小病也來(lái)找專家”的情況越來(lái)越少。

　　陳曉帆和同事們現(xiàn)在拿的都是年薪，按照醫(yī)院的績(jī)效考核規(guī)定，他們也能花更多時(shí)間研究疑難雜癥和危重疾病了。以往很多醫(yī)生不愿意去的急診、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、兒科，現(xiàn)在也不愁招醫(yī)生了。“那可是真要有技術(shù)才行，而且平均算下來(lái)，收入也比其他的科室要高一些。”

　　徐志鑾表示，三明醫(yī)改從表面上看是解決看病難、看病貴，實(shí)際上是解決了不讓老百姓受“二次傷害”的問(wèn)題。以往，部分醫(yī)生“開發(fā)、制造病人”、過(guò)度治療、做大檢查、開大處方，讓不少老百姓吃冤枉藥、做冤枉檢查，如今在三明，這類情況已不復(fù)存在。

　　從“治已病”到“治未病”

　　隨著醫(yī)改的逐漸推進(jìn)，三明的老百姓在家門口就能治好各種小毛病。

　　52歲的鄧代寬是三明市三元區(qū)巖前富源村人，妻子腳部殘疾，還有兩個(gè)尚在讀書的女兒，他們家一度是建檔立卡貧困戶。近幾年因?yàn)槠拮拥闹委?，鄧代寬可沒(méi)少長(zhǎng)白頭發(fā)。2017年，鄧代寬又被查出身患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性心功能不全、強(qiáng)直性脊柱炎等多種疾病。

　　了解到鄧代寬一家的情況后，當(dāng)?shù)卣疄樗麄兗依U納了醫(yī)保，還提供了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，村里的家庭醫(yī)生主動(dòng)上門，為鄧代寬和妻子免費(fèi)看病。“因?yàn)檎吆?，才讓我們敢看病，看得起病?rdquo;鄧代寬說(shuō)。

　　在醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革取得初步成效之后，三明又將改革目光放到了基層醫(yī)療上。醫(yī)保打包支付、組建總醫(yī)院、C—DRG收付費(fèi)……三明醫(yī)改已邁入“以健康為中心”的3.0版。

　　從2016年開始，三明在12個(gè)縣市區(qū)組建總醫(yī)院，整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療資源，構(gòu)建緊密型醫(yī)療共同體，并在1000人以上的行政村開辦公立性質(zhì)的村衛(wèi)生所，幾百位曾經(jīng)在村里當(dāng)“個(gè)體戶”的“赤腳醫(yī)生”被衛(wèi)生院收編。與此同時(shí)，縣級(jí)總醫(yī)院的醫(yī)院管理、醫(yī)療人才、疾病病種“三下沉”，截至2019年，三明全市各總醫(yī)院基層分院診療量比2016年增長(zhǎng)40.81%。

　　三明市衛(wèi)生健康委主任肖世宣表示，三明醫(yī)改已從“治已病”邁入“治未病、大健康”的階段，努力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為群眾提供全方位全過(guò)程全周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

　　62歲的錢建康家住梅列區(qū)徐碧街道，患有慢性胃炎、低血壓。以前，他常去大醫(yī)院看病，但人太多，醫(yī)生經(jīng)常簡(jiǎn)單看看就下處方，他總有點(diǎn)不放心。錢建康說(shuō)，現(xiàn)在他更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，離家更近，人也不多，可以跟醫(yī)生多聊幾句，詳細(xì)敘述病情。

　　在這座普通的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每一個(gè)服務(wù)對(duì)象都有完整的電子檔案。“哪天該通知他們來(lái)，都會(huì)打電話過(guò)去。”梅列區(qū)徐碧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任杜全明說(shuō)。

　　要是碰到棘手、難度大的病癥，基層的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也能快速反應(yīng)。按照杜全明的描述，如果某個(gè)高血糖病人的血糖值達(dá)到16.5，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須將其上轉(zhuǎn)總醫(yī)院，由總醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生對(duì)其血糖進(jìn)行控制，等穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。

　　“關(guān)鍵是提升我們的服務(wù)能力、質(zhì)量、環(huán)境，讓老百姓能信任，就是最大的成績(jī)了。“杜全明說(shuō)。

（中青報(bào)·中青網(wǎng)記者 王林 陳強(qiáng) 來(lái)源：中國(guó)青年報(bào)2020年12月18日 07 版）