隨著人們對自身健康的關(guān)注，健康險、重疾險受到越來越多人的青睞。如果投保人未如實告知身體健康狀況，保險公司常常以此為由拒賠。那么，人們?nèi)粲谐Ｒ姷慕Y(jié)節(jié)、囊腫等疾病，投保時未告知，保險公司能不能拒賠？近日，鼓樓法院審結(jié)這樣一起健康保險合同糾紛案件。

張女士體檢時，發(fā)現(xiàn)存在卵巢囊實性結(jié)節(jié)及右卵巢強回聲團。由于并無顯著癥狀，她沒有進行手術(shù)治療。隨后，她投保了某保險公司的醫(yī)療險，保障項目包含惡性腫瘤醫(yī)療費用補償200萬元。保險條款約定，張女士應(yīng)如實告知當(dāng)前及過往未出現(xiàn)過惡性腫瘤、良性腫瘤（不包括子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、卵巢囊腫）等。

半年后，張女士確診卵巢惡性腫瘤，隨后進行手術(shù)治療與化療，支付自費醫(yī)療費用5萬余元。其間，她向保險公司申請理賠。2020年12月，保險公司認為，張女士在獲得被保資格前，已患有與本次索賠疾病相關(guān)的既往癥，所造成的損失屬于責(zé)任免除范圍，因此公司拒賠。張女士隨即將保險公司訴至鼓樓法院。

鼓樓法院經(jīng)審理認為，張女士所患的“卵巢囊實性結(jié)節(jié)及右卵巢強回聲團”性質(zhì)并不明確，且無證據(jù)證明彼時張女士已出現(xiàn)惡性腫瘤相關(guān)明顯癥狀。在此情形下，不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的普通人難以就腫瘤性質(zhì)及風(fēng)險進行準確評估，要求其立即就性質(zhì)未定的腫物進行手術(shù)治療，也有違常理。保險公司認為張女士在投保前患有既往癥而拒賠，于法無據(jù)，也有違公平。因而，法院判決保險公司支付張女士保險金5萬余元。判決作出后，保險公司不服，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

那么，投保人與保險公司應(yīng)該如何做，才能實現(xiàn)健康險的創(chuàng)設(shè)目的符合雙方合同預(yù)期并保障投保人的合法權(quán)益？鼓樓法院法官表示，投保人要充分理解保險合同，仔細閱讀保險合同中關(guān)于保障項目、保險金額、免責(zé)條款等約定，在確保清楚理解合同內(nèi)容的前提下投保。要履行如實告知義務(wù)，避免出現(xiàn)隱瞞既往癥導(dǎo)致保險人拒絕出險的情形。對于體檢狀況，要如實告知保險公司，防止日后遭到拒賠。

對保險公司而言，要對專業(yè)術(shù)語、定義進行充分說明。由于健康險合同涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，保險人應(yīng)以普通人能夠理解的標準對合同相關(guān)術(shù)語或定義進行說明，使投保人清楚理解合同內(nèi)容；對于常見的可能導(dǎo)致不予理賠的疾病或癥狀，應(yīng)當(dāng)盡可能在保險條款或投保單中列明，讓投保人對投保風(fēng)險具有明確的預(yù)期；在保險合同中，要以加粗、加黑等形式對責(zé)任免除情形、免賠額、免賠率等作出特別提示，并以口頭或書面形式進行特別說明。（記者 阮冠達）

來源：福州日報