[基本信息]

　　書名：直面醫(yī)事危機——住院醫(yī)師的人生"大考"

　　作者：李飛

　　出版社：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社

　　出版時間：2017年1月

　　定價：27元

　　[作者簡介]

　　李飛，北京協(xié)和醫(yī)學院人文學院教師，人類學博士。醫(yī)學人文精神的倡導者，醫(yī)學發(fā)展與人性契合的探索者。在百年協(xié)和醫(yī)學殿堂里與未來的好醫(yī)生同行。研究方向：醫(yī)學人類學、敘事醫(yī)學。曾出版反映醫(yī)學研究生生態(tài)文化的著作《好醫(yī)生是怎樣煉成的：一位醫(yī)學院教師的調查筆記》（2014，湖北教育出版社）。

　　[內容簡介]

　　本書是敘事醫(yī)學作品。講述的是“新手”醫(yī)生成長過程中遇到的各種窘事、困惑、不安、失敗與進步，是他們獨立行醫(yī)以來遇到的臨床工作教訓—成為醫(yī)生的洗禮。作者展開了以住院醫(yī)生為主體的大量調查，來自國內不同地區(qū)多家醫(yī)院的不同年資的近百名住院醫(yī)生接受了調查，他們以書面方式（輔以訪談）或是應邀訪談的方式，提供了自己獨立行醫(yī)以來的故事。主題是教訓以及印象深刻的臨床工作經歷。

　　[前 言]

 

　　本書寫的是住院醫(yī)生臨床工作中的故事，故事發(fā)生時他們是新手醫(yī)生。傾聽故事的讀者是未來的醫(yī)生、現(xiàn)在的醫(yī)生以及每一個普通人。

　　每個人都有健康需求?？撮T診、住院、做手術、生孩子等等。在現(xiàn)代社會里生存，總有一天，要和醫(yī)院打上交道。當一個人成為病人進入醫(yī)院時，直接接觸到的很可能都是較為年輕的醫(yī)生。比如，要做手術了，告知病情、安排檢查、術前談話、術后換藥、術后拆線的一般都是住院醫(yī)生或管床大夫。

　　既然跟每個人都有關系，為了大家能得到更好的醫(yī)療關照，了解這些住院醫(yī)生在醫(yī)院里的故事，就顯得重要起來。

　　說到故事，不久以前我恰逢閱讀了《阿圖醫(yī)生》（[美]阿圖·葛文德著），這本書是醫(yī)生視角的敘事，又是美國醫(yī)學生人文課程的教材。書的內容真誠、親近，將作者葛文德作為一名新手外科醫(yī)生的感受展現(xiàn)的淋漓盡致。

　　讀罷此書，當時即發(fā)愿寫一本這樣的書，實在是很喜歡這樣的風格。無奈的是，與葛文德不同，我不是醫(yī)生，而是醫(yī)學院一名人類學專業(yè)的教師。在幾年的醫(yī)學院生涯里，以教學方式（課堂討論、作業(yè)、讀書報告等）反饋給我的大量信息是：住院醫(yī)生存在身份和心理的認同危機。比如說，從醫(yī)初始的主觀感受，似乎不太有人關注。雖然資深的醫(yī)生、教授、專家們也都有過相似的成長階段。

　　于是，我展開了以住院醫(yī)生為主體的大量調查。來自國內不同地區(qū)多家醫(yī)院的不同年資的近百名住院醫(yī)生接受了我的調查，他們以書面方式（輔以訪談）或是應邀訪談的方式，提供了自己獨立行醫(yī)以來的160個故事。主題是第一次教訓以及印象深刻的臨床工作經歷。這些故事記錄了住院醫(yī)生成長過程中遇到的各種窘事、困惑、不安、失敗與進步，是結束醫(yī)學院訓練進入真正的臨床工作----成為醫(yī)生的洗禮。我從中選擇了40余個故事，與讀者分享。

　　有了上述愿望和積累，就有了這本書。

　　上篇：中國的阿圖醫(yī)生。剛剛成為醫(yī)生會為他們帶來怎樣的驚喜與困惑？他們的年輕、稚嫩與勤勉，讓人既忍俊不禁，又欣慰有加。然而，該來的還是會來，作為醫(yī)生，遲早會經受洗禮。除了汗水，還有淚、有血，甚至一生都揮之不去的內心的痛。因為，成為醫(yī)生的他們，對生命的體認觸動了他們年輕的靈魂。但是，人類認知上的局限性以及醫(yī)學的探索之殤，使我們不得不去正視這樣一個道理：反思不應成為文化的禁忌。

　　中篇：重尋福爾摩斯。在追求真理的過程中，不期而遇往往如影隨形，它們常常是莫名其妙的。醫(yī)學太需要一種本領，那就是洞悉細節(jié)。像福爾摩斯一般，醫(yī)學偵探們?yōu)榱似平庹嫦啵瑠^力捕捉著疾病的各種蛛絲馬跡。怎奈生命無常，又有多少真相隨著生命的逝去，也同福爾摩斯說再見了呢。在醫(yī)院里，新手醫(yī)生們必須直面患者死亡，而記錄生命的體征有了更豐富的意義。

　　下篇：醫(yī)學的領地。醫(yī)學是充滿不確定性的一門科學，在它的領地里到處是謎團。例如，手術室里的麻醉醫(yī)生如何能夠為手術保駕護航呢？將病人置于夢醒之間的麻醉工作怎樣做到波瀾不驚呢？發(fā)生在急診室里的故事，告訴人們自臨床醫(yī)學的誕生以來，人的身體就發(fā)生了變化，它不再僅供“人”來使用，在特定情況下由機器來操控?？傊?，我們期待著醫(yī)學的“明天會更好”，要實現(xiàn)這個目標，不可或缺的是改善人性的途徑—教育。

　　在住院醫(yī)生的日常工作和職業(yè)行為中，發(fā)生著的這些事情：對整體來說，可能并沒有產生多少印記—它們悄悄地走，正如它們悄悄地來；對某個個人而言，則可能是顛覆性的、徹底的。把這些故事講述出來，既是抽離，又是還原。

　　如此的敘事，其實是個辯證的過程。每位醫(yī)生的成長曲線、生命經歷中，都會有這個對立統(tǒng)一的體驗。經歷過這些的住院醫(yī)生，就像掛在齒輪轉動箱里的空檔位置一樣，從這個位置出發(fā)，可以開始新一輪的運動，駛向前方，進入臨床經驗迅速積累的軌道；經過這個階段的住院醫(yī)生們，將重新獲得相對穩(wěn)定的狀態(tài)。更為重要的是，他們因此開始參悟“醫(yī)生”這兩個字，它的定義、權利和義務，并覺察到了自己在這個領域里，應該如何表現(xiàn)，從而與這兩個字所要求的規(guī)范、標準相一致，其實，是在這個體系中承擔起了應該有的擔當。

　　我深信，經過自己的“編織”而敘述的這些故事，在它們發(fā)生以后，住院醫(yī)生們會與前期的知識和成長經歷做個告別式的。當然，年輕的潛臺詞既是對知識、職業(yè)乃至人類及社會認知的匱乏。這些均需要日后持續(xù)地努力來做出補償。

　　從醫(yī)初始獲得的經驗，對成為一名醫(yī)生的影響是獨特的。醫(yī)學教育需要在這個領域多做些文章。人們的共識是，醫(yī)學生以及剛剛成為醫(yī)生的階段，對病人是最有感同身受的，一旦無邊無際的臨床工作日復一日年復一年的彌漫起來，心生麻木是最正常不過的變化了。因此，這個“新”的階段，值得我們去探究，如何保鮮，如何延長，讓它不那么容易稍縱即逝，也是我們追求的一個有益的目標。

　　剛剛成為醫(yī)生時的教訓以及印象深刻的經歷，值得去敘述。因為，它們曾經觸動靈魂。

　　觸動靈魂，是因為有糾結：無論科學與人文，技術與人性，正確與錯誤，選擇與放棄，積極與消極，主觀與客觀，自我與他人，生與死，等等。這不僅僅意味著吃一塹長一智，還需要進行深刻的人性、教育層面的反思。

　　正如盧梭所說：“樹木的成長依賴培育，人類的成長依賴教育。我們生來柔弱，所以需要力量；我們生來無助，所以需要幫助；我們生來愚昧，所以需要判斷力。我們出生時所缺乏的一切，我們長大所要的一切，全部仰賴教育賜予。”

  [文摘]

　　上篇：中國的阿圖醫(yī)生

 

　　第一章：人非圣賢

　　6.錯誤的界定與分類

　　曾聽到過這樣一個案例，聽后覺得驚駭不已：

　　某手術，應截左腿，卻截了右腿。因為當時患者的體位是趴著的，主刀醫(yī)生進來手術室以后說，把患者翻過來。結果，弄反了。據說，醫(yī)院給予了經濟賠償。

　　一說到錯誤，可以聯(lián)想到不同因素。人為層面：責任心不強、經驗不足、水平不夠、判斷錯誤與不作為等等；非人為層面：環(huán)境因素、設備限制、科學與技術限制等等。

　　據很多研究顯示：醫(yī)生的診斷和患者的尸體解剖之間存在巨大的差異。這是20世紀早期即已得出的結論。因為，醫(yī)學是一門年輕的科學。

　　一位叫Adolphe Abrahams的學者將醫(yī)生的錯誤進行總結并分為社會型和臨床型兩類。前者指行為舉止妨礙醫(yī)師對精神類疾病的診斷；后者即臨床型錯誤則包括疏忽無知、錯誤判斷、偏執(zhí)、沒有考慮解剖、未能全面考慮、拒絕負責、病例本身極為困難以及檢查不夠充分等。

　　如果通過充分的準備工作，改善不同層面的工作，包括醫(yī)學教育來跟進醫(yī)學知識、加強醫(yī)療診斷的輔助手段從而克服人腦的不足等方式，很多錯誤都是可以避免的。比如，疏忽無知等錯誤。

　　大數(shù)據時代產物的電腦醫(yī)生沃森，在美國已經投入臨床使用，它能把云數(shù)據有效部署到醫(yī)患護理流程當中，有了它，美國安德森癌癥中心得以建立一套全新的診治體系。它能在3秒內搜索超過2億個頁面。這顯然是人腦所不能比擬的。這個機器人有能力與人類溝通。激進的觀點甚至認為，在美國，未來80%的醫(yī)生將被這類沃森機器人或計算機所替代。

　　當代的科技發(fā)展，醫(yī)療領域的既定規(guī)則即將面臨顛覆和重新洗牌。

　　Adolphe Abrahams認為，只有一種錯誤是可以原諒的，這類錯誤受到人類局限性的約束。但是其他錯誤是可以避免的。

　　對于“錯誤”一詞是要慎用的。因為由于醫(yī)學局限性而給患者造成的傷害不應歸于“錯誤”，因為這些傷害是由當前醫(yī)學發(fā)展水平所決定的，責任并不在醫(yī)生一方。本書所要強調的正是這一立場。

　　回到良好的愿望上來，每位醫(yī)生都希望沒有傷害就能成長。

　　理性地假設和分析是，一旦因為臨床經驗不足導致了過錯（此處過錯指因臨床經驗不足而導致，并未進行細分），我們真心希望發(fā)生的是：患者的理解；年輕醫(yī)生和醫(yī)方能從中汲取教訓，加強和完善診療規(guī)范避免再次傷害的發(fā)生。

　　只有在這一前提下，錯誤才能夠獲得諒解。

　　本書講述的住院醫(yī)生的故事，有許多這種情況，即更傾向于因人類認知的階段性和局限性（也就是人很難克服的弱點），以及醫(yī)學發(fā)展（包括醫(yī)學科學與技術）局限性導致的醫(yī)療（診斷、治療）方面的問題，或者發(fā)生“過錯”的可能性。

　　反過來說，有賴于時間和經驗，這類教訓才能得以更正、修訂和完善。在此語境的限定下，本書得以討論的是住院醫(yī)生的成長，在汲取經驗的前提下審視，本書所展現(xiàn)的故事，可以歸納為如下幾類：

　　因為“菜鳥”、因為害怕、因為好奇、因為探索、因為多情。

　　讀者一定會大驚：這些表述怎能成為對醫(yī)生行為的解釋？

　　不要多疑，這幾個“因為”是本書獨到的概括，讀罷，自會明白寓意。如果沒有耐心讀完，我也可以“正常”的表述再次進行濃縮與概括，請見下文。

　　第一類：對醫(yī)學與人性的片面認知。

　　從醫(yī)初始，受過多年醫(yī)學科學訓練的年輕醫(yī)生會認為生物醫(yī)學是戰(zhàn)無不勝的，這種強烈的信念促使著他們前行。在臨床實踐中，他們常常把病人僅僅當作給予生物醫(yī)學治療的病人，而忽視了病人作為一個完整的“人”的社會、文化、心理等其他方面的需求。

　　第二類：醫(yī)學“操作”中的問題。

　　現(xiàn)代醫(yī)學越發(fā)依賴以技術為基礎的各類儀器設備，這就需要醫(yī)生掌握各種操作技能。診療過程不可避免地要發(fā)生人與機器之間的關聯(lián)。機器是非人的，在這個關聯(lián)中，包含著人性與技術的博弈。人在使用技術，還是，技術控制了人？

　　第三類：人類體能的局限性。

　　由于工作量超負荷、夜間值班等因素導致的醫(yī)生判斷失誤、遺漏或疏忽而造成的過錯。有很多的教訓即是發(fā)生在夜間，這與人的生物節(jié)律不無關系。無論病人還是醫(yī)生，在夜間以及休息不足的情況下都是處于體能狀態(tài)的低潮，在特定的醫(yī)療環(huán)境中，這是作為具有生物屬性的“人”較難克服的因素。

　　上述界定并沒有做到涵蓋所有。因為做到完善地分類會超出我自己的認知能力。除了上述界定之外，還有一些錯誤，它們在當下即是能夠有效避免的，很難找到理由獲取原諒的，并不是本書討論的重點。

　　在得知上述界定和分類之后，我鄭重呼吁：人們不要試圖將所有的錯誤或過錯混為一談。

 

　　7.不應被弱化的環(huán)節(jié)—教育

　　是否存在這樣的事實：當社會的、文化的、環(huán)境的因素，演變、歸咎成為個體層面因素，以個性化問題暴露出來，其它多重因素都成功隱身、華麗轉型，這一切最終卻以殘酷的個體之責而收場。

　　我認為，答案是肯定的。

　　人之初，性本善。是人，就有弱點，人性的弱點。

　　當這些觸動靈魂的事情發(fā)生以后，大多數(shù)逐漸演變、淡化而成“小人物”的糾結、掙扎和夢魘，極少數(shù)則成為“大人物”升華的墊腳石。這是人性與醫(yī)學、社會與科學、文化與環(huán)境發(fā)生矛盾的結點；同時又是一把雙刃劍，舞得好將通向和諧、寬容，否則，將走向何方？但愿不要成為更多困頓的源頭。

　　住院醫(yī)生在從醫(yī)初始，親身經歷的教訓：有些面孔，有些話語，有些回憶，將成為生動深刻甚至慘痛的教科書，值得一輩子銘記。

　　每一個與我分享這番經歷的住院醫(yī)生，是令人肅然起敬的。作為年輕醫(yī)生，住院醫(yī)生群體在行醫(yī)初始過程中，敢于述說他們遇到的深刻的教訓，是一種自省，是今后的醫(yī)學探索之路的鋪墊，是美好人性的升華。

　　如今，讓更多人來分享，是因為我堅信人類的內心深處共有某種情感，能夠息息相通，能夠品味這份美好。

　　讓我們以人性的光輝去直面這個世界吧！

　　在美好的人性中，能夠遇到挫折不氣餒，從容應對且敢于戰(zhàn)勝困難，保持豁達心態(tài)，縱有挑戰(zhàn)甚至是失敗的風險，也不用遭受他人的貶斥，諸如此類吧。

　　然而，總有一些逆境，困難重重，讓人難以應對，這也尤其受到人類學者的關注。我們更想關注的是真實的世界。

 

　　有人說，醫(yī)生與患者的交流是兩個世界的對話。他們各說各話，有一條鴻溝橫亙在彼此之間難以逾越。我覺得不盡然，因為他們是可能相互越界，相互理解的。一方面，患者可以久病成醫(yī)，頻繁使用醫(yī)學專業(yè)術語；醫(yī)生自己或是其家人一旦成為病人，就很容易站在患者的立場上與醫(yī)生對話。在廣義的社會文化生活層面，醫(yī)生與患者在知識傳遞與實踐之中共處。

　　醫(yī)生與患者之間有著太多可以交流的通道，只要人與人之間達成尊重與理解的共識。

　　所以，我不同意就醫(yī)患關系談醫(yī)患關系，這兩者不應該被放置于二元對立的層面來討論。對這個話題，此處不做過多的評析。

　　然而，無論對于誰而言，恐怕難以逃離這樣的一個環(huán)境因素，這也是我在一次補充調查的過程中，突然想到的。那就是“臨床思維”這個概念。到了醫(yī)學院幾年來，這個詞是我在各種場合聽到的一個高頻詞匯。

　　它的概念到底是什么？它的精髓又是什么？

　　從一個新手醫(yī)生成長為富有臨床經驗的大夫，其過程，是不是就是臨床思維逐漸建立的過程？

　　可是，突然有一種莫名的恐懼在心中生長起來。

　　這個概念有一絲絲的異樣，甚至，有一點點可怕。

　　有一些非常優(yōu)秀的醫(yī)生，他們恰恰是得益于卓越的臨床思維的指導，為有需要的人減緩甚至解除病痛；我也從不想否認，現(xiàn)代生物醫(yī)學帶給全人類的巨大裨益。但是，這些并不能阻礙我們繼續(xù)思考下去。我著實擔心某種狹義的片面的臨床思維會讓一部分醫(yī)生走向純粹生物醫(yī)學的控制領地，成為“醫(yī)學中心論”的盲從者。他們在病患浩如煙海的信息里篩選、化約出單純的生物醫(yī)學所需要的信息。換句話說，是向著忽視整體人性的方向在努力。與此同時，實用主義以及科技的武裝，也讓醫(yī)生逐漸轉換成為“技師”，與其關懷病人的天職漸行漸遠。

　　或許，“對人的這種重構對一名要成為合格醫(yī)生的學生來說相當關鍵。而住院醫(yī)生的訓練期間，新手醫(yī)生們恰恰是嘗試著把患者建構為病人---被感知、分析、呈現(xiàn)作適于醫(yī)學處理的病人。而這種建構是必須的，因為它賦予了醫(yī)生以專業(yè)的權威。另外，現(xiàn)如今生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會模式的轉變已經見效，身邊具有全面思維能力的好醫(yī)生越來越多了，因為，醫(yī)學的范疇已經變寬，對疾病的社會成因、心理因素都會進行考量。一個全面的臨床思維指導下的醫(yī)生，真的是能夠解決很多問題。

　　這些因素雜揉起來，權威、專業(yè)、關懷、困惑……漸漸明晰中。面向這樣幾個問題的思考通道可以建立：

　　第一，在生物醫(yī)學及醫(yī)學教育忽視或回避的維度與空間里，我們需要做出重新的審視。例如，對臨床思維的審視，是否存在化約為純粹生物醫(yī)學的傾向與危險？

　　第二，成為醫(yī)生是需要過程的。在這個過程中，“醫(yī)生”的身份得以建立并形成認同，社會公眾應予以支持。

　　第三，表現(xiàn)為個體性的過錯，其實質是復雜的，需要仔細剖析的。人們不應將所有過錯混為一談。

　　教育是最能發(fā)現(xiàn)，最能改善的途徑，卻再次被人性的軟弱給弱化了。因為，當面對錯誤、失誤、過錯時，人們往往選擇了逃避，大而化小，小而化了。當這種自省和批判的能力逐漸萎縮時，危險就會悄然來臨。因為，人類對于錯誤的認知能力、態(tài)度的局限性，最終還是會回歸到人類自身，將會是人類自身須承擔的后果。

　　與動物相比，人是最具有反省、審視、自我教育的潛力的，因為人微弱的本能要靠思考來彌補。

　　以思考為基礎的行為，最終定能超越本能的反應。

　第三章：成為醫(yī)生的洗禮

　　6.換位思考沒那么容易

　　最近，“二胎”成為人們熱議的話題。“你還打算再生一個嗎？”變得像“你吃了嗎？”一樣的家常話，也是手術室里醫(yī)務人員的話題。

　　生孩子是一個家庭的大事，更是一個女人一生的大事。但凡生過孩子的女人，與其他女人湊在一起時，生孩子養(yǎng)孩子是個永恒的話題。

　　巧巧作為婦產科的住院醫(yī)生，一直在見證專屬女人的那些事。有生的喜悅，也有病的痛楚。

　　這一天，有手術，巧巧早早地到達手術室，還像往常一樣又是第一名。

　　她進入手術室時，僅有病人她們兩個人。整個手術室里布滿了各種器械用具，與病人連接的心電監(jiān)護發(fā)出的聲音，是安靜的手術室里唯一的伴奏。

　　這是位年輕的病人，35歲，女性。

　　巧巧問她：你冷嗎？能認出我是誰嗎？病人僵硬地笑了笑：大夫，我不冷。我認得你，是我的主管大夫。

　　然而，巧巧卻被當時的室溫凍得打了個寒顫，于是在柜子里找了個毛毯給她蓋上，自己用手搓了搓冰冷的身體，翻開患者的病例，縮在角落里坐下來。

　　這位病人患有絨癌（絨毛膜癌是發(fā)生于子宮的一種高度惡性的腫瘤）Ⅲ期，化療6個療程后停藥1個多月復發(fā)，因為病程中曾經出現(xiàn)子宮4cm的病灶（這里指腫瘤），綜合考慮后，主治醫(yī)生決定給病人切除子宮。這樣，會提高治愈的概率，況且病人已經有一個6歲的女兒了。

　　巧巧靜靜地在讀著病歷，心里展示著病人的這些醫(yī)學指標，又聯(lián)想到她的丈夫和孩子來探視時的溫馨場景……。這時，巧巧被一陣哭聲打斷。巧巧走到手術臺前發(fā)現(xiàn)病人正在以淚洗面。“大夫，我能不切嗎？我不想切。嗚嗚嗚……”

　　聽到這樣一個問題，巧巧挪了挪她身上的毛毯，對她說：“之前不是都跟你說了嘛，你的病還是有治愈的希望的，任何一線希望我們都不能放過，是不是？”病人含著淚點點頭：“可是大夫，我才30多歲啊……”

　　過了一會，離手術開始的時間越來越近了，麻醉醫(yī)生、臺上護士紛紛登堂入室，開始術前的各項準備。巧巧給病人擺好體位，離開手術室，進行術前刷手，之后重返手術室，準備消毒、鋪巾。此時，剛才入室的一幫同事們，正在熱議最新的二胎政策……

　　病人還未進入麻醉狀態(tài)，巧巧瞥見她，躺在狹窄的手術臺上，在無影燈下，身體微微地顫抖，嘴唇緊抿著，努力不讓自己哭出聲來……

 

　　結局：

　　巧巧感到，那一刻，自己的內心非常難過。病人的手術過程順利，術后進入常規(guī)化療。病情穩(wěn)定。

 

　　思考：

　　或許，子宮的使命就是孕育生命，完成了使命，就沒有理由作為病灶的溫床了。當遇到疾病的威脅時，切除子宮，在醫(yī)療情境下，順勢變成一個“謹慎”而又“輕松”的選擇，就像切除長在皮膚上的脂肪瘤一樣，沒什么大驚小怪的。

　　臨床醫(yī)生的一個決定，謹慎也好，輕松也好，對于患者則是一輩子的事，永生無法擺脫的沉重。

　　所以，醫(yī)學究竟帶給病人的是什么？是解除了病痛，還是帶來新的傷痛？這病痛與新的傷痛兩者之間，敦輕敦重？如果能夠預見，哪種選擇會更好？如果不能預見，醫(yī)生的話語權即是天然的霸權嗎？

　　面對生命，醫(yī)生有醫(yī)生的世界，他們以醫(yī)學科學為基礎來判斷，幫助患者做出更有利的選擇；面對生命，患者有患者的世界，去除了病痛，平添了心痛，接下來的生活，又該當如何，余生怎樣度過？

　　求解中……